美国团体重大疾病医疗保险概况及对我国的启示ZT

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作者:陆卫平

摘要：本文介绍了美国团体重大疾病医疗保险的提供方式和给付方式，并且从自负额、共保比例、最高受益额、保险责任范围、除外责任和限制规定等方面考察了美国团体重大疾病医疗保险的主要特征。我国商业医疗保险的发展比较落后，完全商业性的团体重大疾病医疗保险几乎还没有，美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

　　关键词：美国团体重大疾病医疗保险；特征；启示




　　美国医疗费用保险自19世纪产生以来，在覆盖程度上发生了引人瞩目的增长。1950年美国健康保险的应收保费为13亿美元，到1994年这一数字已经增加到2634亿美元，增长超过200倍。出现这种显著增长，一个重要原因就是团体重大疾病医疗保险的发展，它设计为用来保障最严重和治疗需要巨额费用支出的疾病或意外伤害，与那些只对常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。



　　一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式



　　在美国有很多种方式来提供团体重大疾病医疗保险，包括：单个雇主提供、债权人或信用机构提供、劳工组织提供、雇主联合协会提供、行业协会提供、专业人员及其他自由职业者协会提供等。目前提供这种保险保障最显著的方式是单个雇主提供，刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。美国联邦收入所得税税法规定：雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，雇主所支出的保费将作为他的营业费用支出可以免税。而对于雇员来说，雇主帮其缴纳的这部分保费(实际是雇员的收入)也不需要纳税。一旦雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，那么雇员、他们的配偶、19周岁以下的子女或23岁以下尚未独立的全职上学的子女一般都可获得团体重大疾病医疗保险保障。



　　二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征



　　(一)保障计划遵循“不歧视”原则



　　美国联邦政府要求雇主在提供团体重大疾病医疗保险时，必须遵循“不歧视原则”，即：(1)提供给男雇员妻子的保险计划也必须相同的提供给女雇员的丈夫；(2)有关怀孕的所有费用都必须和其他疾病和意外伤害一样被包括在计划中；(3)在雇主提供保险计划下，任何被用来判断是否是医学合格体的最大年龄标准在此时都不适用；(4)有残疾的雇员不能排除在此保险计划之外，也不能对他们增加比其他雇员更多的限制条件；(5)保险计划不能建立在额外受益或是与个体健康有关的保费上；(6)雇主必须给要离职的雇员购买和他们在没有离职时所获保障完全相同或至少实质上类似的18个月的保险保障。



　　(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权



　　1.灵活的自负额选择权。自负额是指在保险人根据保险的条件作出给付之前，被保险人先要自己承担的一部分损失，其主要目的是限制保险人实际的最小给付额。在美国团体重大疾病医疗保险中，许多雇主会为雇员提供一个自负额的选择权。[1]雇员可以自主选择最适合自身需要的自负额标准，并同时规定出他想为这一保险计划所支付的保费数额。例如：A雇员选择的自负额为500美元，由于其选择的自负额标准较高，他可能无须承担任何的保费支付，而是由其雇主支付全部保费；但A雇员也可以选择自负额为200美元的保单计划，这时雇员就必须自己支付因自负额标准下降所增加的额外保费。



　　2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。[2]这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。



　　3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。



　　(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额



　　共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。[3]绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。[4]一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。



　　(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障



　　美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。



　　(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”



　　美国团体重大疾病医疗保险的保险责任范围包括了医院内外提供的一系列服务。通常包括的费用为：(1)合理及惯例的费用；(2)因为疾病，意外伤害或怀孕发生的费用；(3)医务工作者推荐的医疗服务费用。[5]在雇主提供的绝大多数团体重大疾病医疗保险中，没有对住院期间病房及床位每日费用方面的限制。一般情况下，如果被保险人住院期间使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位费用都能得到给付；若使用私人病房，则所包含的费用通常限制为医院普通半私人病房的标准。除非在使用私人病房是医学上必要的情况下，例如某些人因为极度传染的病而住院，这时所有的费用都是包括在保险责任范围内的。



　　绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。



　　(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定



　　1.一般的除外责任。为进一步定义“合理及惯例的费用”，绝大多数团体重大疾病医疗保险保单对于一些特别的事件会排除给付，包括：(1)整形手术；(2)实验性医学治疗；(3)监护；(4)定期身体检查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修补由于保险事故导致的牙齿受损而发生的费用除外)；(7)验光及配镜；(8)交通费用(但是当地救护车送至最近医院的费用除外)。[6]另外，以下事件大多数团体重大疾病医疗保险也不保：被保险人自己造成的疾病和意外伤害、由于服役于武装部队导致的疾病和意外伤害、由于宣战或未宣战的战争导致的疾病和意外伤害。



　　2.一般的限制规定。(1)对于精神或神经错乱和酒精或麻醉剂上瘾的治疗者通常都是有限制的。限制的一般方法是为这些情况设立一个较低的终身受益额，例如以50000美元的限额来限制每一日历年度由于精神或神经错乱的门诊次数，或限制每日历年度平均或终身在为该类疾病设立的专门机构治疗的天数。但1996年颁布的健康保险责任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保险在保单中对精神疾病设立较低的每年或终身最高受益限额。[7](2)对一定的头骨和颌骨紊乱，例如对颞下颌结合紊乱治疗的受益额都有一个每日历年度的特殊限制数额，因为一些团体牙科保险计划为此类治疗提供保障，这种限制设定是为了避免被保险人获得重复受益。



　　三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式



　　(一)综合保险计划下的给付方式



　　在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。



　　(二)补充保险计划下的给付方式



　　它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。



　　四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示



　　我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障；而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。



　　(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持



　　1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。[9]我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。



　　2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。



　　(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持



　　医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。



　　另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。



　　(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持



　　长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的PPO“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。