反商业贿赂与我国医疗体制改革

子月

反商业贿赂与我国医疗体制改革
            ( 此文在<<探索与争鸣>>2006年03期有刊登)
[摘要]：中国的医疗体制经过二十多年的改革之后，取得了一定成就，但同时医疗领域内新的矛盾和问题也进一步突现，商业贿赂屡禁不止，医疗体制改革面临着新的攻坚阶段。为此，我们需要对商业贿赂和医疗体制改革之间的关系有一个更清晰而深刻的认知。文章正是从这一现实问题和需要出发，从医疗体制内各层级、组成部分探寻商业贿赂发生的原因，认为医方权力过大是商业贿赂产生的根源，也是我国医疗体制改革的难点。通过分析医方隐性权力的来源以及进一步扩张的因由，提出从制约医生隐性权力和坚持医疗卫生公益性的角度出发，整顿医药生产流通和完善医疗补偿机制，减少医院和医生的逐利动机等有针对性的医疗体制改革方案，以减少卫生领域的商业贿赂行为，促进我国的医疗体制改革。
关键词：商业贿赂  医疗体制   信息不对称  隐性权力
   医疗行业商业贿赂行为既是商品经济发展的不良产物，同时又与医疗体制有着密切的联系。作为一种不正当竞争行为，商业贿赂不仅助长不正之风，恶化“看病难，看病贵”等关系到人民群众身心健康的社会问题，更严重激化了医疗服务领域的矛盾，使医疗体制改革面临着更艰难的困境，影响社会稳定和可持续发展。因而研究商业贿赂和我国的医疗体制改革之间的关系，优化医疗领域的不良风气，是我们必须认真研究的一项重大课题，我们任重而道远。
一、新时期医疗行业商业贿赂的特征及危害
  依据《反不正当竞争法》第八条，商业贿赂是指在市场交易过程中，经营者在帐外暗中给予对方单位或个人财物、或采用其他手段，以获得交易机会或更为有利的交易条件的不正当竞争行为。[1]现阶段医药行业商业贿赂的表现形式多种多样，主要为现金、实物形式以及提供各种旅游、考察等除财物以外的其他利益手段，以医药公司和经销商、代理商之间，医药公司、经销代理商和医疗机构之间为商业贿赂发生的主要空间。
  1、回扣  分为两种形式：其一是医药生产流通企业在药品和医疗器械购销过程中按货款的一定比例给予医院和医生回扣及为达到销售目的以“捐赠、 赞助费、业务宣传费、 推广费”等名义向医院给付的款项；其二是医院为提高利润，增加医疗和药品销售收入，向开具处方和检查单的医生给付一定比例的回扣。[2]
    2、实物贿赂  经营者在商品交易中向对方单位或个人赠送除按商业惯例赠送小额广告礼品之外的其他附赠现金和物品。这些附赠现金和物品实际是根据销售量等计算出来，以账外销售奖励，折算成实物形式再返还给经销商、代理商、医院及医生。[3]
    3、提供国内外各种名义的旅游、考察、休闲等报销各种费用的贿赂方式  譬如，采取参加国内外学术会议、考察等名义，给予财物以外的好处。这种方式在帐外以私人或组织邀约的形式表现，外界很难察觉。
二、医疗卫生领域商业贿赂行为的危害
   1、阻碍医疗体制的改革  商业贿赂严重影响市场经济的正常运行，为假冒伪劣药品流向市场打开方便之门，破坏了公平竞争，使药品和医疗服务的价格不能真实的反映市场的供求状况，扭曲了市场机制的健康运行。在扭曲的市场机制下形成了各种利益集团，这种强大的利益集团之间联系千丝万缕，形成强大的改革的阻力，使得医疗体制的改革步履维艰。
   2、阻碍人力资源发展和社会经济的长远发展  据商务部最新测算，仅在药品行业，由于商业贿赂，每年侵吞的国家资产就约占全国医药行业全年利税收入的16%，达7.72亿元。[1]这些钱流落到私人，成本却由患者、国家和社会承担。患者为此承受着巨大的经济压力，国家也为此支付巨大的财政税收。医疗可及性、规范性和公益性下降影响国民的健康素质，而良好的国民健康素质是国民经济和社会发展的基本条件之一。世界银行曾经测算，在过去40年的世界经济增长中，约8%～10%来自于人们健康水平的提高。[4]
    3、助长不正之风的蔓延，淡化医疗机构的公益性质，医务人员的职业道德下降，破坏医务人员的社会形象，加剧医患之间的不信任，恶化医患关系，医院暴力的事件不断增加。据2001年北京医师协会调查，1998至2001年北京市共发生殴打医护人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起。据湖南省卫生厅统计，从2000年1月至2001年7月，全省发生医院陈尸事件179起，医疗纠纷1110起，发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，有398名医护人员被打伤，32人致残。[5]诚然，医院暴力的发生并不都是医方的责任，有患者的不理解和误会，有法律制度不健全，但医方不能不说是其中的一个原因，有时甚至是医院暴力发生的主要原因。
三、医疗行业商业贿赂行为的原因探析
   客观的说，商业贿赂的产生有体制不健全的因素，也有卫生政策本身及执行失误的原因，对复杂问题的分析，我们应保持开放的心态，从元方法论的视角对其进行观察，厘清各层次之间的相互关系，分析原因以得出更加客观公正的结论。[6]
一般商品经济的原因  商业贿赂作为商品经济中一种不良社会现象，有着商品经济的一般因素。市场经济讲究优胜劣汰、适者生存，各市场组织以利润最大化为导向，为了在市场中取得竞争优势，不正当竞争的方式和手段就可能成为企业谋取利益的途径，商业贿赂就属于这样一种竞争方式。
医疗行业的独特原因  这是医疗行业商业贿赂行为产生的最重要原因，根源在于医生（医院）的隐性权力，而且这种权力在现行的体制下过大。在信息不对称的情况下，患者将治疗的权力委托给医生（医院），形成委托-代理关系。从表面上看，医生只是具有治疗的权力，但实际上对如何安排治疗、用药和检查，医生具有多种选择。选择的合理合法与否，外界很难进行界定，形成一种隐性权力。由于政府监管“缺位”和市场化导向，医院和医生遵循“经济人在市场经济中有着天然合理性”的原则，在医务活动中忽视公利，以私利为中心，在个人偏好的尺度上选择最有利于自己的方案，谋取私利，实现个人“理性”。在信息不对称的“黑箱”、专业及其技术壁垒的限制下，外界很难对这种权力进行约束和监督，促使医方具有将这种权力非法扩大的动机，并且可以轻易的隐蔽这种非法扩大的权力，这种权力的存在，使医疗领域内的各方都想利用这种权力，通过各种途径勾结这种权力，使自己得到更多利益。遵循“绝对的权力将导致绝对的腐败”原则，这样一种权力也无疑将产生腐败，回扣、大处方、大检查、手术红包等商业贿赂行为就是这种隐性权力腐败的具体表现形式。
在不规范的医疗市场化条件下，根源于这种权力的商业贿赂呈加剧趋势，表现形式也更加多样化。现行的医疗体制和卫生政策执行不到位在客观上又起到了为这种隐性权力挡风遮雨、推波助澜的作用，滋长了腐败的蔓延。对此我们可以从医疗卫生体制上的各主要环节、层级、组成部分及其政府的卫生政策上进行因果分析，其中医院（医生）在这个体制中居于中心地位。
   1、医疗服务机构  在“总量控制，结构调整”和政府减少卫生投入的政策下，医院要谋求生存和发展，就只能提高业务收入。据统计，医院目前的收入，政府的财政预算和专项补助不到总收入的10%，80%的收入依赖于业务收入，这其中包括社保机构和患者支付的诊疗费用，但大部分是检查费、药品批零差价和药厂让利形式的收入。[7]此种情况下，医方极有可能利用信息不对称和患者医疗需求刚性以及“以药养医”的价格补偿机制进行诱导需求和“寻租”，而在现行的体制下这种行为的发生几乎是必然的，出现医疗领域中供给创造需求的“萨伊定律”。[7]在医疗市场化、医疗补偿机制没有健全的情况下，任何试图减少医院收入来源的措施，如药品招标采购、降低药价和医药分离的措施都会遭到医院的反对。
   2、卫生行政部门  “冰冻三尺，非一日之寒”，商业贿赂的严重性是我国卫生行政部门长期以来改革滞后的产物。卫生行政部门“管办结合” ，既是公办医院的主办者，又是监管者，二者利益交织，在这种“父子连裙”的体制下，当监管的力量与医院内在的逐利动机相冲突时，监管的成本是高昂的，而且由于政府“管办结合”，政府很难对医疗机构做出处罚的决定。因而外界对医方的监督作用极其有限，而且行业改革的经验是：监管的范围越广泛、细致，就越容易导致“寻租”和腐败的发生。医保中心和招标办公室，成为新的炙手可热的部门就是明证。
   3、药品监督管理部门和物价部门  药监部门是药品生产的管理部门，在促进生产结构调整和保证用药安全有效方面发挥了积极作用，对药品的生产流通及其生产成本都比较理解熟悉。但对药价进行核定的却是物价部门而不是药监部门，两个部门的职能不统一，信息缺乏沟通，难以共享，物价部门难以确定药品的真实成本和利润。所以政府尽管采取了多次降价，实行药品招标采购，但作用极其有限，反而在药品流通环节上增加了障碍，为商业贿赂在这些部门发展增添了可乘之机。
   4、药品生产和流通企业  从药品生产的角度看，改革开放以来，我国医药行业得到了长足的发展，成为世界上十大医药生产国和原料出口国之一。1996年我国医药企业有5396家，其中国家特大型企业4家，大型企业117家，中型企业548家，占全国医药工业总产值的2/3以上，利润占90%左右。[7]剩余的绝大多数是重复生产的中小企业，这些企业在产品结构、质量标准、制剂工艺等都尚未形成相对的竞争优势，产品科技含量低，创新能力弱。而且截至2004年底，还有1340家未通过GMP认证。[4]由于企业数量多、规模小，难以实施有效监管，很容易产生恶性竞争和不正当竞争的行为。于是药厂之间的竞争就转变为各医药公司给医院回扣多少的竞争，医生沦为药品销售员。从药品流通上看，药品从出厂到患者手中，经过药品生产企业——药品招标单位——批发企业——代理商——医药代表——医院和药店等各环节，其中医院又须打通药事管理委员会、药剂科主任、科主任、临床医生、财务科、库管等环节。这每个环节都可能存在商业贿赂行为。价格在这些环节暴涨，商业贿赂也主要在这些环节发生。可以说流通环节是医疗领域商业贿赂的主要阵地，也是医疗体制改革的阵地。
   5、医保制度  第三方支付使部分患者存在治疗零成本的心理而过度消费，甚至出现一张医保卡全家用，商场购物也用的情况。而医生过度供给行为恰迎合了他们的这种心理。[4]这种状况使医生的权力进一步扩大，甚至滥用的可能，“大处方”、“乱检查”应运而生。在这种情况下医药企业如果能够得到医生（医院）的帮助，无疑能使他们在激烈的市场竞争中获得优势，增加销售额和利润。
   6、患者  患者群体在医疗体制改革和反商业贿赂行为的过程中属于弱势群体。卫生资源的倒三角配置和农村、社区缺医少药的情况，导致医疗服务的提供和利用与居民对医疗服务的实际需求不相匹配，高端市场得到发展，基本和常见的医疗服务却被忽视，大医院人满为患昭若廷市，小医院却门可罗雀，造成资源的大量浪费和卫生服务成本的急剧上升。近年来，医疗事故和医疗行业失信行为的屡屡暴光，更加促使患者选择大医院就医以寻求安全。根据有关研究表明，目前在大医院就诊和住院的慢性病人中分别有64.8%和61.6%可以分流到区级或街道医院，并可分别接生卫生费用40%和46%。[7]这种状况一方面增加了公民的就医成本，另一方面再次扩张了少数大医院和医生控制的资源，有了更多的和政府、社会谈判的砝码，增加了医疗腐败的几率。
四、构建良好医疗体制，杜绝商业贿赂行为
   构建公平、效益的医疗体制，关键在于制约医生的隐性权力，这是杜绝医药行业商业贿赂行为的一个有效途径和根本措施。隐性权力的制约，是一个系统的工程，涉及到整个医疗体制的改革，甚至可能涉及到行政管理体制、政治体制改革，涉及到国家与社会、政府与市场的关系。但无论任何，我们面临的问题已非常严重，改革的工作刻不容缓。                                
笔者认为我国的医疗体制改革必须把握一个根本点：就是医疗卫生体制的改革，不能脱离化医疗卫生的福利性和公益性质，完全市场化的道路只会使医药行业的商业贿赂行为愈演愈烈，我国的医疗体制改革也只会面临着重重障碍。纵向上看，这已为我国卫生体制改革的经验所证明；从横向上看，世界各国也没有一个国家在医疗卫生领域是完全实行市场化的，都保留了卫生的公益性，只是比例各有不同而已。在1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，这指明了我国卫生事业发展的方向。社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制，但要坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质，医疗卫生机构不能成为逐利的场所，政府要承担公共卫生和维护居民健康权益的责任。脱离了医疗卫生的公益性质，医疗体制的改革就只会在偏离的道路上渐行渐远。因而要构建我国良好的医疗体制，减少医疗领域的商业贿赂行为要把握两个方向：其一，坚持医疗卫生的公益性不能变，减少医院和医生逐利的动机；其二，控制医生手中的权力，这个权力主要是指隐性的权力。
  1、整改卫生体制条块分割的局面，健全医药卫生的法律保障，为实现区域卫生规划的全行业管理奠定基础。法律制度的缺失，已经成为影响医疗行业健康发展的最大障碍。除卫生部几年前颁布的《医院管理机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》与《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》外，我国目前尚无一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规。[8]合理配置卫生资源，改变目前卫生资源倒三角配置，一要提高农村卫生投入，健全农村医疗服务网，在广覆盖和常见病、多发病治疗的基础上，再不断开拓新的和更高一级的医疗服务，避免农村居民因一些可在地方解决的问题带到城市解决，这样不仅可以实现就医人员的分流，而且还可以减轻农村居民的负担，提高生活水平；二要对城市大医院和小医院、社区医院进行改革。建立大型、昂贵的医疗设备的共享机制实现就医人员的分流，扩大治疗主体，改变目前绝大多数人在大医院就医的情况，增加社区中小医院的卫生资源投入和门诊量；三要明确公立医院和私立医院的功能定位。公立医院着重于提供基本的医疗服务，满足居民基本的医疗需求；私立医院应定位于发展高端市场和特殊服务，满足中高收入人群更高层次的医疗需求。公办医院的社会职责目标模糊不清和公益性淡化的市场倾向，是整个医疗行业竞争环境的不公平和医疗产业的畸形化的重要原因。
   2、加强医药生产和流通行业的管理，加强GMP和GSP认证体系建设，严格执行药品生产和经营的市场准入制度。实行对技术含量低的中小企业的兼并重组，减少重复建设，扩大规模，提高质量，优化资源配置；[9] 加快药品流通体制改革，加大政府对药品价格的监管力度, 加强药品生产成本核算与市场供求分析,建立药品价格合理定价体制， 重新核定政府定价的药品价格；加强对零售药品的价格监督检查，鼓励药品经营企业集团化、连锁化；引入听证制度，强化社会监督作用，建立健全药品市场公开、公平、合法竞争新秩序，改变“药价虚高”的局面，压缩药价操作空间，重建医疗社会信用体系。[10]
    3、医保机构对在不同级别医院就医的人员给予不同级别的保险支付，促使患者选择医疗机构时做到“小病进社区，大病进医院”。 目前我们对医保病人实行的医保病人自由选择定点医院治疗政策的合理性，有待进一步商榷。从表面上看自由选择可以增强医疗机构之间的竞争，但实际上由于医院的垄断地位和共同利益，这种作用是有限的。在我国全科医生制度还未建立的情况下，反而促使患者盲目就医，选择高档的医疗机构，浪费卫生资源。[7]
    4、改革医药合一体制，健全医疗补偿。通过对医疗市场特殊性的理解和改革的实践经验，我们可以得出这样一个结论：没有医院本身的内在动力支持，仅靠建设社区诊所和外部的监管力量，想要实质性地降低医疗费用是不可能的。这就要求建立一个合理的医疗补偿机制，弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系，才能引导医生根据患者病情合理用药，减少经营者商业贿赂的动机。因此一个完善的补偿机制对于医疗体制的改革具有至关重要的作用。只有保证医院的平稳过渡,才能真正保障病人的利益,医药分业才会成功。关于这一点，可从以下角度进行思考：一是实行政府指导价、政府定价和市场调节的价格管理形式。这一方面是在政府坚持医疗公益性质的同时又可避免财政压力太大而陷入财政危机；另一方面又增加了灵活性，适应了市场经济的发展。二是可以筹备成立由门诊药房托管中心,对辖区内的医院门诊药房进行政府托管，托管后的门诊药房与医院财务脱钩,独立核算,照章纳税,财务由托管中心统一管理，托管中心对每个医院门诊药房的业务量单独核算,财务公开,由医院核对监督。[11]政府托管的模式在国家财政不宽裕的情况下,为解决医药分业中存在的许多问题提供了一种良好的思路。


   腐败，权力之永恒使然。其二者相会，而权力不受约束，腐败就成为权力的必然。由于信息不对称，医方所拥有的权力就成为他们谋取利益的手段，贿赂也就在这种温床中逐渐的蔓延，且呈愈演愈烈之势。因而医疗体制改革和医疗领域的反商业贿赂行为就要针对这种特性，制约医方的隐性权力，降低其逐利的动机和“寻租”的机会，坚持医疗的公益性和政府主导作用，在这基础上再引入市场竞争，实现卫生资源的再次优化配置，重塑医院诚信，这才是现阶段我国医疗体制改革的根本出路。

参考文献：
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